ALD“大病医保”很高报销指南
近日，《我不是药神》以上映首周突破13亿元的票房引爆中国电影市场，一时间有关“天价药”、“仿制药”、“卖房抗癌”的话题不绝于耳。
疯狂上涨的新药价格在法国也一直是个充满争议的话题，不过法媒关注的焦点主要落在了“天价药”是否会“拖垮”现有社保体系上，因为在法国，身患重病需要长期治疗的患者在很大一部分情况下可以享受很高医保报销。据Franceinfo新闻台报道，如今法国，很高全额报销的受益者有1000万，预计每年有20万新受益者。
哪些大病可享受很高报销？
在法国，身患大病需要长期治疗的情况属于ALD（une affection de longue durée），其中又分为可享受医药费自理部分减免的大病，即ALD « EXONÉRANTE »，以及不可享受减免的大病，即ALD « NON EXONÉRANTE »。
ALD « EXONÉRANTE »指的是需长期治疗且治疗费用昂贵的严重疾病或慢性病，患者在进行相关治疗时，可免去医药费自理部分。为获得报销，首先需由主治医生（médecin traitant）开具医疗协议（protocole de soins）。想了解哪些疾病属于可享受自理部分减免的大病（ALD « EXONÉRANTE »），请查阅文末的链接，其中包括糖尿病、常见心血管疾病、帕金森症等。
如何申请很高大病报销？
整个申请过程由主治医生负责。他必须填写一份医疗协议（protocole de soins），并注明疾病名称、申请动机、详细列举可获得很高报销的治疗过程。这一步至关重要。
社保部门接着会审核申请。通常30天内会给出回复。如果申请通过，患者会收到一份实用指南。如果申请失败，患者可以要求进行医学鉴定。很高报销没有时间限制，如果患者痊愈可以随时终止，或随时更新。
患者在就医时，必须随时带着医疗协议。由于保密规定，资料禁止转交给患者的雇主、银行或承保人。
很高报销的费用覆盖范围
当主治医生开具ALD医疗协议后，患者每次就诊，医生都会使用一种“双区药方”（l'ordonnance bizone）：在药方上方区域，医生会开具与患者大病治疗相关的处方和治疗措施，这一部分的药费、化验、拍片、护理、复健治疗、医疗装置、住院费都属于很高报销范围；下方区域，则是与其他病症相关药物和治疗措施，报销费率与普通情况相同。
值得注意的是，所谓的很高报销指的是社会保险基础费（la base du remboursement de la Sécurité sociale，BRSS）的全额报销，并不是实际医疗费。
对于不属于自理部分减免大病的情况以及开具在“双区药方”下方的药物和医疗措施，则按照普通报销费率进行：
就诊、医疗证明（如拍片）报销70%；
药物根据其有效程度分别可享受65%、30%或15%的报销费率，某些顺势治疗药物和临配药也可享受一定比例的报销；
医疗装置的报销费率是60%，除了眼部和面部假肢、矫形假体和残疾车（VHP）是很高报销。
护理、复健、化验的报销费率是60%；
住院（除了外科手术）的报销费率是80%。
哪些部分仍需要自费？
虽然可享受自理部分减免的大病可获得医疗保险很高报销，但仍有一部分费用仍需要患者承担：
超出社保部门标准定价的医疗费用(dépassement d'honoraires)；
对于医疗装置，医疗保险报销费用与实际售价之间的差价；
每次就诊1欧元的“固定费”（participation forfaire）会自动从报销款中扣除；
每盒药0.5欧元的自付费（la franchise médicale）；
救护车每次2欧元的自付费；
住院自付费（forfait hospitalier，20欧元/天）；
其他不在报销行列内的费用，如没有被列在报销名单中的药物、辅助治疗、与大病治疗无关的X射线检查和化验费用、交通费等。
不过，这些自行承担的费用有可能通过补充医疗保险部分或者全额报销。
免费或70%费用报销的癌症筛查项目
许多癌症如果能够在早期发现，都有着不错的治愈率。法国社会医疗保险会针对特定人群组织一些免费或大部分费用可报销的癌症筛查体检项目。若积极配合检查，可有效起到预防作用。
乳腺癌筛查
针对人群：50-74岁女性
50 - 74岁女性每两年会收到由社会医疗保险寄出的进行乳腺X线摄影（mammographie）检查的邀请信，随信会附上一张报销单（bon de prise en charge）和居所所在省份获得国家授权的放射科诊所列表。参加筛查者只需挑选一家列表上的放射科诊所预约检查即可。检查当日需带好报销单、医保卡和邀请信。检查费用由医疗保险直接支付给放射科诊所，个人无需缴纳任何费用。
在某些情况下，体检者可能会被要求进行乳房超声检查（échographie des seins）以更好地完成乳腺癌的筛查，这一检查将按照常规流程进行报销，而不是很高由医疗保险承担。
结肠癌筛查
针对人群：50-74岁男性和女性
50 - 74岁年龄段男性和女性都会收到来自医疗保险的信件，建议前往全科医生处咨询有关结肠癌筛查事宜。这一问诊所产生的费用在常规情况下由医疗保险报销70%。如果家庭医生认为需要，他会提议进行测试，在获得您的同意后，测试由家庭医生负责，他会向您解释如何在家使用测试套件。测试套件和测试报告自动由医疗保险全额报销。
宫颈癌筛查
针对人群：25-65岁女性
无论有没有打过HPV疫苗（人类乳头瘤病毒疫苗），建议25 - 65岁女性每三年须做一次宫颈癌筛查，即巴士涂片检查（frottis cervical）。妇科医生、全科医生或助产士都可以进行宫颈癌筛查，体检中心也会提供相关检查。巴士涂片检查医疗保险可报销协议价的70%。
法国健康高级总署（la Haute Autorité de santé）建议11 - 14岁女孩注射预防宫颈癌的疫苗。疫苗药物费用可报销65%，如果由问诊医生注射可报销70%的注射费，由护士注射可报销60%。疫苗可预防绝大多数会引起宫颈癌的人类乳头瘤病毒。但即使注射了疫苗，也无法保证很高不会感染。25岁起每三年还是建议做一次巴士涂片检查。
惊人的“续命”代价与癌症医生的担忧
2017年3月，经过三年艰难谈判，法国政府与美国生物制药公司Gilead就丙肝明星药Sovaldi达成价格协议。2013年，Gilead公司为这种三个月内即可医治丙肝的新药要价5.6万欧元/人，法国政府首要次谈判就将价格压低至4.1万欧元/人。但如果每位病人都需使用这种药，这对社保体系来说负担仍然过重。于是，这种新药只得保留给病情最为严重的患者。
直到新的竞争对手到来——美国默克制药厂一款新药面世且价格更便宜——Sovaldi才被压至2.87万欧元/人这个公共部门足以承担的价格。
这场谈判胜利只是宣告了政府与制药公司价格博弈战的开端。根据法国癌症研究所（Inca）数据，从2005年到2015年，抗癌药价格上涨了10%，加上癌症免疫疗法的到来，新药价格正迅速暴涨。
比如跨国生物制药公司BMS的免疫治疗药Opdivo的药价为平均每位患者每年6.5万欧元；因救了美国前总统吉米·卡特一命而声名远扬的默克药厂抗癌神药Keytruda需花费每位患者每年平均8.5万欧元。美国Biogen生物科技公司研发出一种遗传病的解药，这种遗传病会使肌肉渐渐萎缩，且一直无法医治。但这种神奇的救命药每年的费用高达75万美元/人，鉴于这一日之内价，一些美国保险公司立即宣布其投保人无法享受这种药物报销。在法国，有1500人需要这种药，预计花费每年可超过10亿欧元。
但另一边，制药厂强调新药并不会使法国医疗保险爆表。美国制药公司Bristol-myers squibb法国行政经理Dana Vigier认为，“法国医疗保险在药物方面的支出近年来一直处于平稳态势。一些旧药的定期降价和不在报销行列的药物可以弥补新药高昂的开销。” 法国国家经济统计局（Insee），2017年法国医保总的支出约占国内生产总值11%，多年来并无明显变化。
不过，这些天价新药才进入医疗市场不久，如果将来新药数量猛增，情况又会变得如何？法国医疗保险还能支撑这些天价新药吗？这也是2016年110名公开发表联名信的癌症和血液病科医生的主要担忧之一。
法国多发性骨髓瘤患者协会会长Bernard Delcour在致法国卫生部的一封公开信上写道，“一些在国外已经开始使用的新药还未进入法国，这将剥夺上百患者的生存机会。我们相信是‘要价’造成了延误。”
新药价格是如何制定的？
在法国，制药公司与政府通过健康产品经济委员会( Comité économique des produits de santé）共同协商制定价格。首要次协商会是在健康高级总署的支持下进行，将记录药物研发所进行的投资，这将成为与健康产品经济委员会商定价格的基础，制药公司还需提供临床有效性研究报告以及预算影响分析。
如果材料具有说服力，制药厂提出的价格就会被接受。反之，委员会可以要求制药公司降价。药厂与健康产品经济委员会的协议会在网上公示，但对于委员会运作的透明度以及委员会是否受制于制药公司压力集团仍受到很多质疑。
政府与药厂的价格博弈战
不可否认的是，委员会的议价余地很少，因为绝不会有一位卫生部长会拒绝报销某一有效的治疗方式，仅仅因为它的价格过于昂贵。为了鼓励开发新药，法国政府从2003年起，对新研发的药品开放价格，即制药商在获得透明委员会的批准后，如果健康产品经济委员会没有明确的否定，便可以按照自己的意愿确定新药价格上市销售，并很快登记进入可以报销的药品名册。
而且，法国规定新药的价格需要与意大利、西班牙、德国和英国保持一致。由于德国和英国对新药价格没有管控，于是制药厂都会选择先在德、英两国上市，接着再在法国定个好价钱。对此，健康产品经济委员会主席Maurice-Pierre Planel认为，不能完全指望依靠委员会通过与药厂的谈判来压价。新药价格过高的原因并不在于此。“我们已尽可能获得较大价格折扣”，Maurice-Pierre Planel强调。
经合组织的经济学家Valérie Paris认为，“到目前为止，各国都认为这种秘密协商议价是很好的压低药品价格的方式。但许多国家开始对此进行质疑。”就好比大减价，如果起价就很高，即使拿到很高的折扣，最终售价仍可能是天价。不过令人震惊的是，这种议价往往与药厂研发成本相脱节。健康产品经济委员会主席Maurice-Pierre Planel介绍说，“从80年代末起，新药的价格制定主要取决于它相比现有治疗方式的有效性上。”
有一点是肯定的：目前的定价体系对制药研发公司非常有利可图。根据经济、社会和环境委员会数据，这些制药公司的平均回报率超过20％，而其他领域则为8％。“这一利益对吸引未来投资至关重要”，法国制药企业协会（LEEM）会长Patrick Errard表示。然而，并不能确定的是，研究和开发的成本增长速度与新药的价格增长速度是否一样快。
法国居里研究所所长Thierry Philip教授表示，“许多由政府出资的公共研究成果直接运用到了新药开发上。”“而且新药开发阶段变得越来越快：这些新药的效果很快就会出现，在能够将治疗方法推向市场之前，不再需要对许多患者进行长期和昂贵的分析实验”，110名癌症和血液病科医生公开联名信发起人Jean-Paul Vernant教授说。
“买卖双方之间的讨价还价能力需要重新平衡，”经合组织在其新近报告中表示。有些专家提议可以强制推出一种“官方许可”，允许政府在药价过于昂贵的情况下，越过专利权自行生产药物。但在具体操作上，这种设想几乎不可能实现。首先，在欧盟规范框架下，这种药价过高的判定并不具有正当性。经合组织的经济学家Valérie Paris表示，“比利时、卢森堡和荷兰已有意向建立类似的联盟以压低药价，但作为制药业发达的法国和德国是否会迈出这一步，令人怀疑。”
政府改革：新药进入市场期限减少至180天
法国总理菲利普于7月10日宣布了一系列与医疗行业相关的改革措施，旨在提高法国在医药产业层面的吸引力。菲利普总理希望在2022年之前，将新药进入市场的期限由现在的275天减少至180天。目前，新的医疗器械进入市场的时间期限可达500天，而德国只需106天。
政府还将改进“临时使用授权机制”。有些特别创新的药物获得销售许可（AMM）、进入市场之前，针对价格会有一系列谈判程序，但在这期间，这一机制可以帮助病人获得这些药物。从2018年初，已有500个“临时使用授权”发出。
同时，菲利普总理要求制药厂能够有效降低药价。他宣布已向健康产品经济委员会主席下达简化医疗产品定价程序的命令。
脑血管堵塞;
脊髓功能不全和其他慢性全血细胞减少症;
慢性动脉疾病并引发贫血症状;
复杂的血吸虫病;
严重的心力衰竭、心律失常、心脏瓣膜病和先天性心脏病;
肝硬化和慢性活动性肝炎;
严重的需要长期治疗的原发性免疫缺陷，感染人类免疫缺陷病毒（HIV）;
1型糖尿病和2型糖尿病;
严重的神经和肌肉疾病（包括肌病）、严重的癫痫;
严重的血红蛋白病、慢性溶血病;
血友病、严重的出血性疾病;
冠心病;
严重慢性呼吸衰竭;
阿尔茨海默病和其他痴呆症;
帕金森病;
需要专门长期治疗的遗传性代谢疾病;
囊性纤维化;
严重慢性肾病和原发性肾病综合征;
截瘫;
血管炎、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病;
进行性类风湿性多发性关节病;
长期精神疾病;
进行性溃疡性结肠炎和克罗恩病;
多发性硬化;
进行性特发性脊柱侧凸;
严重脊柱关节炎;
器官移植;
活动性肺结核、麻风病;
恶性肿瘤、淋巴癌和白血病。
其他情况：
需超过6个月治疗且价格昂贵的其他导致患者失去活动能力或严重的进行性疾病；
由多种疾病导致患者失去活动能力、治疗预期时间超过6个月且价格昂贵的情况。
贴士：法国于2011年6月24日发布法令，将高血压排除在可享受自理部分减免的大病列表之外。但法令颁布前住院治疗的严重性高血压患者仍可享受全额报销。
